醫(yī)療服務(wù)開放不足，難以滿足日益增加的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)勁需求。這是醫(yī)療問(wèn)題的根本矛盾所在。不幸的是，在供求失調(diào)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品還實(shí)行價(jià)格管制。價(jià)管歪曲行為，結(jié)果進(jìn)一步削弱了醫(yī)療資源的動(dòng)員。

問(wèn)題是這樣的，需求旺盛而供給不足，醫(yī)療服務(wù)行當(dāng)?shù)恼w收益當(dāng)然可觀。但是，參與醫(yī)療供給的要素很多，醫(yī)生、護(hù)士、管理人員、機(jī)構(gòu)的牌子和名聲、設(shè)備器械、場(chǎng)地、藥物和用品等等，缺了哪樣也不行。麻煩來(lái)了：各要素怎樣分享所在必得的行業(yè)高收益？理論上，可用行政之手分配，可由市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制決定，也可以行非驢非馬的混合之道。不過(guò)有一個(gè)規(guī)律不可違背，只要價(jià)格不能準(zhǔn)確靈敏反映要素的相對(duì)稀缺程度，種種行為的歪曲就會(huì)接踵而至，“亂象四起”就難以避免了。

這正是當(dāng)下我國(guó)醫(yī)療醫(yī)藥業(yè)的情況寫照。遠(yuǎn)的不提，近兩年為了降低醫(yī)藥費(fèi)用，“軍令十二道，道道有藥名”，把國(guó)家發(fā)改委忙成了什么樣？勞而有功也罷，可多少批次的降價(jià)行動(dòng)，實(shí)際效果卻少有人恭維。無(wú)非“藥價(jià)虛高”變成了“藥價(jià)虛低”——許多降價(jià)藥品無(wú)人生產(chǎn)，市場(chǎng)上再也買不到——要患者更歡迎哪一樣？

細(xì)心一點(diǎn)觀察，“怪象”早已形成了。我手頭有一份北大副校長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)部領(lǐng)導(dǎo)楊柯教授的講演提綱，其中有關(guān)醫(yī)療價(jià)格變化的例證，很說(shuō)明問(wèn)題?？吹贸龅内厔?shì)是這樣的：凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術(shù)，目前的收費(fèi)與15－20年前相比，扣除了物價(jià)指數(shù)之后，并沒有變貴；高收費(fèi)項(xiàng)目當(dāng)然也有，不過(guò)無(wú)一例外，全部是新醫(yī)療技術(shù)。

以胃癌診斷為例。“上消化道造影”目前收費(fèi)380元，20年前收80元；“常規(guī)活檢病理診斷”收費(fèi)100元，20年前收30元。怎么看，也就是在同期城市居民消費(fèi)物價(jià)指數(shù)變動(dòng)（略低于三倍）上下的水平。新的胃癌診斷和治療技術(shù)，則是另外一個(gè)故事了：核磁共振，1500元；PET，8000－10000元；腹腔鏡，10000元；內(nèi)鏡下支架置入，5000元；內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療，10000元。

畸高畸低的比價(jià)之下，醫(yī)院和醫(yī)生不可能不感到“推陳出新”的強(qiáng)大推力。這與藥廠熱衷于層出不窮的“新藥”行為一樣，屬于同一套邏輯。上周本系列評(píng)論說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)開放不足，指的是機(jī)構(gòu)和個(gè)人的合法行醫(yī)門檻過(guò)高，沒有充分利用內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)資源?，F(xiàn)在要作一點(diǎn)補(bǔ)充，在引進(jìn)最新最貴的新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和儀器方面，醫(yī)療開放程度實(shí)在是很高的。

不奇怪嗎？老技術(shù)和老藥品超低價(jià)、新技術(shù)和新藥品超高價(jià)，居然同時(shí)并存于醫(yī)療的價(jià)格管制體系之中。莫非如斯蒂格勒當(dāng)年所說(shuō)，價(jià)格管制部門因?yàn)椴痪邆湫畔?yōu)勢(shì)，反倒成了被管制對(duì)象的“俘虜”？可能。但為什么不干脆多俘虜幾個(gè)，把老技術(shù)和老藥品的價(jià)格也一并抬上去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益豈不是更大？

答案要到現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格管制體制里去尋找。反復(fù)翻看1996年以來(lái)的有關(guān)政策法規(guī)資料，我發(fā)現(xiàn)兩個(gè)要點(diǎn)：（1）價(jià)格管制靠“成本加合理收益”的準(zhǔn)則來(lái)定價(jià)，但成本調(diào)查費(fèi)時(shí)費(fèi)力，等到算出來(lái)，又常常時(shí)過(guò)境遷；（2）價(jià)格管制不但要管比價(jià)的確定，而且對(duì)物價(jià)總水平的穩(wěn)定負(fù)有責(zé)任。把這兩點(diǎn)配合起來(lái)，怪現(xiàn)象就再也不怪了。

先看第一點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目之多，實(shí)在超乎想象。2001年國(guó)家頒布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》，把原先各地3萬(wàn)種醫(yī)療項(xiàng)目（3萬(wàn)種?。?guī)范為不到4000種。就以4000種算，按全成本法調(diào)查，取數(shù)、分?jǐn)?、歸類、加總、平均、定價(jià)，怎么衡量也是一個(gè)超級(jí)龐大的工程。

就是說(shuō)，價(jià)管機(jī)關(guān)掌握行醫(yī)成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要說(shuō)“成本調(diào)查”名目繁多、誤差層出不窮；也不需要說(shuō)利害所在，人為的信息隱瞞是題中應(yīng)有之義；甚至不需要說(shuō)作為一個(gè)各地差異很大的大國(guó)，得到“平均成本”的麻煩無(wú)數(shù)。就算上述問(wèn)題全部零成本解決，價(jià)管調(diào)查的那個(gè)“成本”概念，也是錯(cuò)的。真實(shí)世界里約束人行為的成本永遠(yuǎn)是“機(jī)會(huì)成本”，即在一個(gè)可選的機(jī)會(huì)集合里當(dāng)事人所愿意放棄的最高收益。中國(guó)有合法行醫(yī)資格的醫(yī)生200萬(wàn)，每個(gè)人面臨自己的機(jī)會(huì)集合，每個(gè)人判斷機(jī)會(huì)的準(zhǔn)則不同、“心勁”不同、行動(dòng)能力不同、邊際變化也不同。由一個(gè)集中的政府機(jī)關(guān)來(lái)收集全部相關(guān)信息，并據(jù)此核定“醫(yī)生成本”，能準(zhǔn)確、及時(shí)、無(wú)誤嗎？

反正我知道，有的醫(yī)院接到包含所在地區(qū)指導(dǎo)價(jià)目的《規(guī)范》時(shí)，已是2005年了。行內(nèi)人評(píng)說(shuō)，“十年調(diào)了一次價(jià)”。此前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，還是1996年的版本——這是中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)生多大變化的十年！翻開這個(gè)價(jià)格本本，醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)技術(shù)報(bào)酬偏低的老問(wèn)題似乎依舊?？窗?，“門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、血透等，各取1次掛號(hào)費(fèi)”，而“掛號(hào)費(fèi)”的標(biāo)準(zhǔn)，“省市醫(yī)院1元，縣醫(yī)院8毛”。這比幾年前“打針比（自行車）打氣還便宜”，到底改善了多少？

再看，“急診診查費(fèi)”，注明“指醫(yī)護(hù)人員提供的24小時(shí)急救、急診的診療服務(wù)”。指導(dǎo)價(jià)是多少呢？省級(jí)10元，市級(jí)8元，縣級(jí)5元。實(shí)在于心不甘，翻來(lái)查去，終于看到“知名專家診查費(fèi)”貴了一點(diǎn)：省級(jí)30元，市級(jí)25元，縣級(jí)20元。最貴的醫(yī)師勞務(wù)報(bào)酬是“遠(yuǎn)程會(huì)診”，單價(jià)每小時(shí)200元，不如同級(jí)律師、會(huì)計(jì)師和高校老師的時(shí)費(fèi)。何況那是機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)之價(jià)，醫(yī)生能得到多少，還有待調(diào)查。

最令人吃驚的是護(hù)理指導(dǎo)價(jià)：II級(jí)護(hù)理，每天5元；I級(jí)護(hù)理，每天8元；特殊疾病護(hù)理，包括艾滋病等特殊傳染病的護(hù)理，才達(dá)到每天30元。最后舉一項(xiàng)“吸痰護(hù)理”，注明“含叩背、吸痰；不含霧化吸入；一次性吸痰管除外”，指導(dǎo)價(jià)一律每次2元！朋友，這個(gè)工錢，多少人愿意做？沒人做，醫(yī)院還不得從高價(jià)項(xiàng)目里找錢來(lái)補(bǔ)貼加價(jià)？

誰(shuí)也不知道下一次的“收費(fèi)規(guī)范”將在什么時(shí)候下達(dá)。期間，無(wú)論物價(jià)和其他經(jīng)濟(jì)參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費(fèi)。醫(yī)院要生存，非從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，非從加快醫(yī)療新技術(shù)的引進(jìn)、更新和升級(jí)換代中找出路?？梢?，廣遭詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過(guò)度醫(yī)療”，有其財(cái)務(wù)上求生存的現(xiàn)實(shí)需要。

問(wèn)題來(lái)了，在同一個(gè)價(jià)格管制體制之下，為什么畸高畸低、厚此薄彼？既然允許公立醫(yī)院創(chuàng)收——轉(zhuǎn)型的“招待所”是也——為什么又非要逼醫(yī)院經(jīng)銷藥品或儀器升級(jí)來(lái)增收呢？直截了當(dāng)放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓人家可以“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，不好很多嗎？

這就涉及價(jià)格管制體制的第二個(gè)要點(diǎn)。原來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的“勞務(wù)成本”是連續(xù)性的信息——去年、前年、甚至10年前醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)成本，都有案可查；提價(jià)多少，顯示多少。但藥品、器械、儀器設(shè)備，特別是新藥、新檢查儀器之類，過(guò)去從來(lái)沒有，價(jià)格再貴也不影響指數(shù)的變化。眾所周知，我國(guó)價(jià)格管制價(jià)的任務(wù)不但定比價(jià)，還包括控制物價(jià)總水平。遇到有物價(jià)上漲壓力的時(shí)候，價(jià)格猶如高壓電，管制當(dāng)局是不敢批準(zhǔn)提價(jià)項(xiàng)目的。

上述兩大特點(diǎn)的交匯，使醫(yī)療服務(wù)的人力資源的定價(jià)被壓低，而層出不窮的新藥品、新器械和新裝備的定價(jià)，又輕而易舉地升高了。畸高畸低的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)體系，就是這樣“煉”成的。它勢(shì)必系統(tǒng)性地歪曲醫(yī)療服務(wù)的行為。我們下周再談吧。